주사를 맞아도 다시 아픈 허리, 이제 수술밖에 없을까요?

(주사가 몇 달씩 듣는다면, 그 몇 달이 운동부하를 올릴 시간입니다)

"이렇게 계속 맞느니 차라리 수술해서 끝내고 싶어요." 허리 주사를 여러 번 맞으신 분들께 진료실에서 자주 듣는 말입니다. 주사를 맞으면 두세 달은 지낼 만하다가 다시 아파 오기를 몇 번이나 되풀이하셨기 때문입니다.

주사를 맞고 몇 달씩 지낼 만했다면 통증은 주사로 조절되고 있으니 수술을 서두를 이유는 크지 않습니다.

몇 달 뒤 다시 아픈 것은 주사 효과가 끝난 데다 허리에 스트레스를 주는 요인이 남아 있을 가능성이 크다는 뜻입니다. 그 요인은 수술이 직접 다루는 대상이 아닙니다.

주사로 통증이 줄어든 그 몇 달 동안 복압실린더가 정상적으로 작동하게 하고 일상생활보다 큰 부하를 견딜 수 있을 때까지 운동부하를 올려 두어야 합니다.

안녕하세요. 여수 바로본신경외과 장회영 원장입니다.

[주사가 더 이상 듣지 않는다는 말, 무슨 뜻일까?]

"이제 주사도 안 들어요"라고 말씀하시는 분들의 사정은 두 가지로 나뉩니다.

하나는 주사를 맞아도 통증이 거의 줄지 않거나 2~3일 만에 그대로 돌아오는 경우입니다.

진찰과 MRI가 같은 신경 문제를 가리키는데 주사로도 통증이 조절되지 않는다면 이때는 수술을 좀 더 적극적으로 생각합니다. 주사로도 가라앉지 않을 만큼 통증이 극심하다면 수술을 서둘러야 할 때도 있습니다.

다른 하나는 주사를 맞으면 몇 주에서 몇 달씩 괜찮다가 다시 아파지는 경우입니다. 진료실에서 이제 수술해야 하느냐고 물으시는 분은 대부분 이쪽입니다. 주사는 듣고 있습니다.

주사는 신경 주변의 염증과 통증을 가라앉힙니다. 허리에 스트레스를 주는 요인은 주사로 바뀌지 않습니다. 그래서 효과가 끝날 무렵 다시 아파질 수 있습니다.

주사 반응과 상관없이 바로 진료받으셔야 하는 때도 있습니다. 발목이나 발가락이 갑자기 들리지 않거나 다리 힘이 점점 빠질 때, 대소변을 조절하기 어렵거나 항문과 회음부 감각이 둔해질 때입니다.

이때는 다음 진료를 기다리지 말고 바로 병원에 오셔야 합니다.

응급 신호가 없다면 수술은 진찰과 MRI가 같은 문제를 가리키고 주사 같은 다른 방법으로 통증을 조절할 수 없을 때 고려하는 마지막 치료입니다.

주사가 몇 달씩 듣고 있다면 기능재활운동이라는 방법이 아직 있습니다. 수술은 그다음입니다.

[수술하면 통증에서 벗어날 수 있을까?]

허리 수술은 스트레스를 받고 있는 구조물을 다룹니다. 디스크 수술은 신경을 누르는 디스크 조각을 떼어 냅니다. 찢어진 섬유륜(디스크를 감싼 바깥 테두리)을 메우지는 않습니다.

협착증 수술은 좁아진 신경 통로를 넓혀 신경이 받는 압박을 풀어 줍니다. 척추 마디가 불안정하면 나사로 고정하는 수술을 더하기도 합니다.

그 구조물에 스트레스를 주던 요인은 수술이 직접 다루지 않습니다. 허리를 숙이고 물건을 들 때 몸통을 안에서 받쳐 주는 반응이 늦게 켜지고 있었다면 수술 뒤에도 늦게 켜질 수 있습니다.

일상에서 허리에 실리는 부하가 그 사람이 감당할 수 있는 양을 넘고 있었다면 그것도 그대로입니다.

이런 요인이 남아 있으면 수술한 분절(척추 마디)이나 그 위아래 분절에 다시 스트레스가 쌓여 통증이 남거나 재발할 수 있습니다.

진료실에서는 통증에서 벗어나고 싶은 마음에 수술을 고르셨다가 수술 뒤에도 통증이 사라지지 않아 후회하시는 분을 생각보다 자주 만납니다.

수술이 잘못됐을까요? 그렇지 않은 경우가 많습니다. 대개는 허리에 스트레스를 주던 요인이 수술 뒤에도 남아 있었습니다.

2015년 미국 밴더빌트대학교 메디컬센터 파커 연구팀은 디스크 수술 뒤 허리 통증이 다시 생기는 비율을 알아보려고 연구 90편, 환자 2만 1천여 명의 결과를 모았습니다.

수술 뒤 2년이 넘어 허리 통증이 다시 생긴 비율은 연구에 따라 5%에서 36%였습니다.

연구팀이 직접 추적한 환자 가운데서는 수술 2년 뒤 26%가 수술 3개월 때보다 허리 통증이나 기능 장애가 나빠졌다고 답했습니다[1]. 적지 않은 숫자입니다.

수술이 통증에서 더 빨리 벗어나게 해 주는 경우는 있습니다.

2007년 네덜란드 레이던대학교 메디컬센터 페울 연구팀은 6~12주 동안 심한 좌골신경통(허리 디스크로 엉덩이와 다리가 당기고 아픈 통증)을 겪은 283명을 바로 수술하는 쪽과 보존치료를 이어 가다 필요할 때 수술하는 쪽으로 나눴습니다.

다리 통증은 바로 수술한 쪽에서 더 빨리 줄었습니다. 이것이 수술의 이득입니다.

그러나 첫 1년 동안의 기능 장애는 두 쪽이 비슷했고 1년 뒤 회복했다고 느낀 비율은 두 쪽 모두 95%였습니다. 보존치료 쪽에서 실제로 수술을 받은 사람은 39%였습니다[2].

2015년 미국 피츠버그대학교 델리토 연구팀은 수술을 받기로 한 50세 이상 척추관협착증 환자 169명을 감압 수술과 물리치료로 나눴습니다.

2년 뒤 신체 기능이 좋아진 정도는 두 쪽이 비슷했습니다. 다만 물리치료 쪽의 57%는 나중에 수술을 받았습니다[3].

그래서 응급 신호가 없고 주사로 통증이 조절된다면 수술을 정하기 전에 기능재활운동을 먼저 해 보는 편이 좋습니다.

응급 신호 없이 수술을 권유받았다면 세 명 이상의 의사에게 진료를 받고 의견을 모아 판단하셔도 늦지 않습니다.

▶ 수술이 통증이 되풀이되는 원인까지 해결하지는 못하는 이유를 설명한 영상입니다

허리 통증이 지긋지긋하다고 그냥 수술하지 마세요. #허리통증 #허리수술 #허리치료 #신경차단술

https://www.youtube.com/watch?v=9K-D6a6uISw

[왜 통증이 줄어든 기간에 운동해야 할까?]

통증이 심할 때는 기능재활운동을 제대로 하기 어렵습니다. 아픈 허리를 지키려고 허리 주변 겉근육이 먼저 굳습니다.

누워서 다리 하나를 드는 동작도 숨을 참고 버텨야 겨우 됩니다. 이렇게 버티면서 되풀이한 동작으로는 몸통 속근육이 먼저 작동하는 정상 패턴을 익히기 어렵습니다.

주사나 다른 시술로 통증이 줄면 같은 동작을 버티지 않고 할 수 있습니다. 그때부터 운동이 정상 패턴을 다시 익히는 훈련이 됩니다.

그래서 통증이 줄어든 기간에 기능재활운동을 가장 집중해서 해야 합니다. CareFlow에서는 이 기간을 운동의 골든타임이라고 부릅니다.

주사 효과는 짧습니다. 2012년 호주 시드니대학교 핀투 연구팀은 좌골신경통에 놓는 경막외 스테로이드 주사의 효과를 알아보려고 가짜 주사와 견준 무작위 연구 23편을 모았습니다.

다리 통증과 기능 장애가 줄어든 효과는 석 달 안쪽에서만 확인됐고 그 크기도 작았습니다. 1년 뒤에는 뚜렷한 차이가 없었습니다[4].

주사 효과가 남아 있는 동안 운동부하를 조금씩 올려 두면 다음 통증이 오기까지 걸리는 시간이 길어지기도 합니다. 주사 간격이 점점 벌어지다 주사 없이 지낼 수 있게 되는 것이 목표입니다. 그때 주사를 졸업합니다.

▶ 주사로 통증을 조절하는 동안 기능재활운동을 하는 이유를 설명한 영상입니다

주사를 맞는 이유는 운동할 시간을 벌기 위해섭니다.

https://www.youtube.com/watch?v=Rczbbvl1xiw

[어떤 운동을, 어디까지 해야 할까?]

허리 통증이 있는 분의 기능재활운동에서 기본은 두 가지입니다. 복압실린더가 정상적으로 작동하게 하는 것, 그리고 일상생활보다 큰 부하를 견딜 수 있을 때까지 운동부하를 꾸준히 올리는 것입니다.

복압실린더(IAP Cylinder)는 횡격막과 복횡근, 다열근, 골반저근이 함께 배 안의 압력을 만들어 척추를 안에서 감싸 받치는 구조입니다.

팔다리를 움직이거나 물건을 드는 순간 먼저 작동해 척추를 지키는 에어백과 같습니다. 이 힘은 일부러 힘을 줘서 만드는 것이 아니라 의식하지 않아도 자동으로 작동해야 하는 힘입니다.

통증이 오래되면 이 반응이 늦어질 수 있고 그사이 허리 주변 겉근육이 갑옷처럼 굳어 그 일을 대신 맡기도 합니다.

그래서 처음에는 낮은 부하에서 복압실린더가 제대로 작동하는지부터 봅니다. 누워서 다리를 하나씩 바닥에서 떼어 고관절과 무릎을 90도로 접은 자세가 3 Month Position입니다.

두 번째 다리를 들 때도 머리부터 골반까지 몸통 모양이 흐트러지지 않는지 확인합니다. 배가 볼록 튀어나오거나 숨을 참아야 자세를 버틸 수 있다면 아직 부하가 높은 것입니다. 그럴 땐 한 발을 바닥에 둡니다.

▶ 누운 자세에서 복압실린더가 작동하는지 익히는 복압 훈련 실습

10분 투자로 허리 통증 잡기: 따라만 해도 달라지는 복압 훈련 실습. Team CareFlow

https://www.youtube.com/watch?v=08FAMI2aGZM

누운 운동은 시작입니다. 일상에서 허리는 생각보다 큰 부하를 받습니다. 바닥에 둔 장바구니를 들어 올리거나 아이를 안아 올리는 순간 허리에 실리는 부하는 누워서 다리를 드는 운동과 견줄 수 없습니다.

감당할 수 있는 부하가 일상의 부하와 비슷한 수준에 머물면 조금만 무리한 날에도 그 선을 넘어 통증이 돌아오기 쉽습니다. 일상보다 큰 부하까지 견딜 수 있어야 일상의 부하가 여유 있는 범위 안에 들어옵니다.

몸통이 안정되면 선 자세로 부하를 옮겨 갑니다. 고관절을 먼저 접으며 앉는 Hip Dominant Squat(고관절 우세 스쿼트)에서 발바닥 무게중심을 잡는 연습부터 합니다.

▶ 선 자세 부하의 첫 단계로 무게중심부터 익히는 고관절 우세 스쿼트

[티칭영상]고관절 우세 패턴 스쿼트, 무게중심부터 단계별로 연습하는 법.

https://www.youtube.com/watch?v=oXU9f08sgME

스쿼트에서 균형이 잡히면 체중을 한쪽 다리 쪽으로 조금씩 옮겨 싣는 Squat Weight Shifting을 거쳐 Lunge로 부하를 올립니다.

그다음에는 손에 무게를 들거나 움직이는 범위를 넓혀 일상보다 큰 부하로 넘어갑니다. 어느 단계에서 시작하고 언제 다음 단계로 넘어갈지는 평가에서 정합니다.

고령이거나 척추를 나사로 고정하는 수술을 받은 분은 목표 부하를 더 낮게 잡기도 합니다.

▶ 체중을 한쪽 다리로 옮기며 런지로 넘어가는 연습

무릎 통증 없는 하체 운동 | 무게중심 이동부터 배우는 런지 정석. #스쿼트 #스쿼트자세 #재활운동 #하체운동 #고관절안정성 #무게중심이동 #균형운동 #중둔근 #런지

https://www.youtube.com/watch?v=2gzCq5zv-Xs

부하를 올릴지는 무게보다 동작에서 보이는 신호로 정합니다. 숨을 참게 되거나 무릎이 안으로 모이거나 허리가 먼저 말리거나 꺾이는지 봅니다.

갈비뼈가 들리고 배가 볼록 나오는지도 봅니다. 이런 신호가 나오면 지금 부하가 몸통이 조절할 수 있는 범위를 넘었다는 뜻입니다. 그 앞에서 멈추거나 한 단계 낮춥니다.

원래 있던 통증이 심해질 때도 부하를 낮춥니다. 신호 없이 동작이 이어지면 조금씩 올립니다. 운동하다 저림이나 통증이 새로 생기면 바로 멈춥니다.

▶ 다음 단계로 넘어갈 때 무게보다 먼저 보는 신호

근력 운동 넘어갈 때, 무게로 정하시나요? | 코어 운동 다음 단계

https://www.youtube.com/watch?v=wvmnJ8HzTjk

진료에서는 지금 통증이 주사로 조절되는지, 수술을 검토해야 할 신경 증상이 있는지를 판단합니다.

그다음 바로본신경외과 치료사가 복압실린더가 작동하는지와 선 자세에서 감당하는 부하를 평가하고 운동을 지도하면서 부하를 조금씩 올립니다.

운동 원리와 지도 방법은 Team CareFlow 운동전문가가 치료사와 함께 점검합니다.

이 과정은 짧지 않습니다. 임상에서는 최소 6개월 이상의 시간을 예상하고 치료를 진행합니다. 견딜 수 있는 부하가 늘수록 장바구니를 들거나 계단을 오르는 일이 조금씩 편해집니다.

[수술을 받더라도 운동은 이어 가세요]

신경 압박을 수술로 풀어야 하는 분에게 수술은 꼭 필요한 치료입니다. 수술은 끝이 아닙니다.

재발을 예방하려면 수술 뒤에도 기능재활운동을 함께 해야 합니다. 허리에 스트레스를 주던 요인은 수술 뒤에도 남아 있을 수 있기 때문입니다.

2014년 네덜란드 VU대학교 오스테르하위스 연구팀은 디스크 수술 뒤 재활 효과를 알아보려고 무작위 연구 22편을 모았습니다.

수술 4~6주 뒤부터 시작한 운동은 운동하지 않은 경우보다 통증과 기능 장애를 더 빨리 줄였습니다.

강도가 높은 운동이 낮은 운동보다 조금 더 빨랐고 운동 때문에 재수술이 늘었다는 연구는 없었습니다. 다만 근거의 질은 낮은 편이었습니다[5].

수술 전에 기능재활운동을 해 왔다면 수술 뒤에는 그 운동을 수술 부위가 감당할 수 있는 부하에서 다시 이어 갑니다.

수술 전에 운동을 하지 못했다면 수술 뒤에 시작하면 됩니다. 언제부터 어느 부하로 시작할지는 수술 뒤 진찰에서 정합니다.

[닥터 장회영의 한마디]

주사가 몇 달씩 듣는다면 수술 말고도 해 볼 방법이 아직 있습니다.

그 몇 달 동안 복압실린더가 제때 작동하게 하고 일상생활보다 큰 부하까지 견딜 수 있게 운동부하를 올려 두어야 합니다. 수술을 받더라도 재발을 예방하려면 이 운동을 이어 가야 합니다.

다음 진료 때 지난 주사가 며칠 갔는지, 몇 주나 몇 달 갔는지, 그동안 어떤 운동을 했는지 알려 주시면 수술을 검토할 때인지 운동부하를 올릴 때인지 판단하는 데 도움이 됩니다.

본 게시물은 실제 임상에서 CareFlow 운동방식을 적용 중인 전문의 선생님들과 기능회복 운동 전문가의 검수 후 업로드됩니다.

[참고문헌]

1. Parker SL, Mendenhall SK, Godil SS, et al. Incidence of low back pain after lumbar discectomy for herniated disc and its effect on patient-reported outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(6):1988-1999. https://doi.org/10.1007/s11999-015-4193-1 인용 이유: 디스크 수술 뒤 허리 통증이 다시 생긴 비율을 모은 연구 90편(21,180명)의 체계적 문헌고찰과 103명을 추적한 전향 연구를 함께 실은 논문입니다. 수술 2년 넘어 허리 통증이 다시 생긴 비율이 연구에 따라 5~36%였고, 직접 추적한 환자의 26%가 2년 뒤 3개월 때보다 통증이나 기능 장애가 나빠졌다는 결과가 수술 뒤에도 통증이 남거나 재발할 수 있다는 문단을 뒷받침합니다. 같은 분절 재발로 재수술한 비율은 6%였습니다. 재발의 원인을 가린 연구는 아닙니다.

2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007;356(22):2245-2256. https://doi.org/10.1056/NEJMoa064039 인용 이유: 6~12주 동안 심한 좌골신경통을 겪은 283명을 조기 수술과 보존치료(필요하면 수술)로 무작위 배정한 연구입니다. 다리 통증은 조기 수술 쪽에서 빨리 줄었지만 첫 1년의 기능 장애에는 차이가 없었고 1년 뒤 회복했다고 느낀 비율은 두 쪽 모두 95%였다는 결과가 응급이 아니면 수술을 서두르지 않아도 된다는 문단의 근거입니다. 주사를 되풀이해 맞은 사람을 따로 본 연구는 아닙니다.

3. Delitto A, Piva SR, Moore CG, et al. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2015;162(7):465-473. https://doi.org/10.7326/M14-1420 인용 이유: 수술에 동의한 50세 이상 척추관협착증 환자 169명을 감압 수술과 물리치료로 무작위 배정한 연구입니다. 2년 뒤 신체 기능이 좋아진 정도가 비슷했다는 결과를 협착증 연구 문단에 썼습니다. 물리치료 쪽 57%가 나중에 수술로 넘어갔고 이를 고려한 분석에서도 차이가 없었습니다. 수술하지 않은 대조군이 없어 어느 치료의 효과인지는 가르지 못했다고 연구팀이 밝혔습니다.

4. Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, et al. Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(12):865-877. https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00564 인용 이유: 좌골신경통에 놓는 경막외 스테로이드 주사를 가짜 주사와 견준 무작위 연구 23편의 메타분석입니다. 다리 통증과 기능 장애가 2주 넘게 석 달까지의 단기에서만 작게 줄었고 1년 뒤에는 의미 있는 차이가 없었다는 결과가 주사 효과가 오래가지 않아 그 기간을 활용해야 한다는 문단을 뒷받침합니다. 경막외 주사 연구라 다른 종류의 신경차단술에 그대로 옮길 수는 없습니다.

5. Oosterhuis T, Costa LO, Maher CG, de Vet HC, van Tulder MW, Ostelo RW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD003007. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003007.pub3 인용 이유: 디스크 수술 뒤 재활을 다룬 무작위 연구 22편(2,503명)의 코크란 체계적 문헌고찰입니다. 수술 4~6주 뒤 시작한 운동이 운동하지 않은 경우보다 통증과 기능 장애를 더 빨리 줄였고, 강도 높은 운동이 낮은 운동보다 조금 더 빨랐으며, 재수술을 늘린 연구는 없었다는 결과가 수술 뒤에도 운동을 이어 가야 한다는 문단의 근거입니다. 근거의 질은 낮거나 매우 낮았습니다.

주사가 몇 달씩 듣는 경우와 2~3일 만에 돌아오는 경우를 나눠 수술 검토를 판단하는 기준, 주사로 통증이 줄어든 기간에 운동부하를 올리는 방식은 바로본신경외과 진료와 기능재활에서 실제로 하는 방식입니다. 위 문헌은 수술과 주사가 할 수 있는 일의 범위와 수술 뒤 운동의 필요를 설명하는 데 썼습니다.

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