퇴행성 무릎관절염, 주사를 맞아도 계단을 오르내리기 힘들다면

“무릎주사를 맞고 평지는 좀 편해졌는데, 계단을 내려가면 다시 아파요.”

“앉았다 일어날 때 무릎에 힘이 잘 안 들어가는데, 주사를 또 맞아야 하나요?”

“주사 맞고 두어 달은 괜찮다가 다시 아파요.”

퇴행성 무릎관절염 환자분들이 시술 후 자주 하는 질문입니다.

이런 경우 주사가 전혀 듣지 않았다고 단정할 수는 없습니다. 관절통은 줄었지만 무릎이 체중을 받아내는 기능은 충분히 회복되지 않았을 수 있습니다.

그래서 주사 효과는 통증 점수만으로 판단하지 않습니다. 평지를 걷는 거리, 계단을 오르내리는 동작, Sit to Stand(의자에서 일어나기)가 어떻게 달라졌는지 함께 봐야 합니다.

이 글을 읽고 나면 X-ray 소견과 현재 기능을 왜 따로 확인하는지, 주사 후에는 어떤 동작을 기록해야 하는지, 자가운동과 기능재활운동을 어떻게 나누는지 알 수 있습니다.

안녕하세요. 바로본신경외과 장회영 원장입니다.

퇴행성 무릎관절염(knee osteoarthritis)은 관절연골뿐 아니라 연골하골, 활막, 반월상연골판 등 무릎 관절 전체에 변화가 나타나는 질환입니다.

진료에서는 병력과 신체진찰을 먼저 확인합니다. 필요하면 X-ray를 촬영하고, 관절부종, 관절가동범위, 근력, 보행과 계단 기능을 함께 평가합니다.

X-ray 소견과 통증·기능은 따로 확인합니다

X-ray에서는 관절간격 협소(joint space narrowing), 골극(osteophyte), 연골하골 경화, 하지 정렬을 확인합니다. 관절연골 자체가 X-ray에 직접 보이는 것은 아닙니다. 관절간격의 변화는 관절연골 소실과 반월상연골판 변화의 영향을 함께 받을 수 있으므로, 연골 자체가 보인다고 해석하지 않습니다.

영상에서 퇴행성 변화가 뚜렷해도 일상생활의 불편이 크지 않은 환자가 있습니다. 반대로 영상 소견이 심하지 않은데도 계단이나 보행이 상당히 어려울 수 있습니다.

영상의 퇴행 정도와 통증·기능이 항상 일치하지는 않습니다. 그래서 X-ray 결과만 보고 치료 방향을 결정하지 않습니다.

퇴행성 무릎관절염을 의심할 때 확인하는 증상

가장 흔한 증상은 활동할 때 심해지는 무릎 통증입니다. 평지보다 계단에서 더 아프거나, 오래 앉아 있다가 첫발을 디딜 때 불편한 경우가 많습니다.

조조강직(morning stiffness, 아침에 일어났을 때 느끼는 뻣뻣함), 관절부종, 관절가동범위 제한, 염발음(crepitus, 무릎을 움직일 때 나는 마찰음)이 동반되기도 합니다. 관절삼출(joint effusion)이 많아지면 무릎이 묵직하고 굴곡이 제한될 수 있습니다.

다만 이런 증상만으로 퇴행성 무릎관절염을 확정하지는 않습니다. 반월상연골판이나 인대 손상, 슬개대퇴관절 병변, 결정유발관절염, 요추에서 시작된 신경학적 원인과 감별해야 합니다.

외상 직후 무릎이 변형됐거나 체중을 싣기 어려운 경우, 무릎이 잠겨 펴지지 않는 경우, 갑작스러운 부종과 열감·발적·발열이 동반된 경우에는 진료가 먼저입니다. 한쪽 종아리가 갑자기 붓고 뜨겁거나, 슬와부 종괴(무릎 뒤쪽에서 만져지는 덩이)가 생긴 경우도 확인이 필요합니다. 여기에 호흡곤란이나 흉통까지 동반되면 즉시 119에 연락해야 합니다.

관절강 내 코르티코스테로이드 주사는 통증을 조절하는 치료입니다

무릎 관절강 내 주사는 약제에 따라 목적과 근거가 다릅니다. 이 글에서는 관절강 내 코르티코스테로이드 주사(intra-articular corticosteroid injection)를 중심으로 말씀드리겠습니다.

코르티코스테로이드 주사는 활막염(synovitis), 관절부종과 통증을 단기간 조절하기 위해 고려할 수 있습니다. 효과가 유지되는 기간과 정도는 환자마다 다릅니다. 손상된 관절연골을 재생하거나 체중부하 기능을 직접 회복시키는 시술은 아닙니다.

시술 여부는 통증 강도 하나로 판단하지 않습니다. 관절부종과 관절삼출, 기존 치료에 대한 반응, 당뇨병 같은 기저질환, 복용 중인 약물, 이전 주사에 대한 반응을 확인한 뒤 적응증을 판단합니다.

시술 후 의학적 안정성을 확인하면 보행, 계단, Sit to Stand와 한쪽 다리 체중부하를 다시 평가합니다. 통증이 얼마나 줄었는지와 이전에 어렵던 동작이 실제로 달라졌는지를 구분해야 다음 운동의 범위와 부하를 정할 수 있습니다.

무릎 통증이 지속될 때 함께 확인하는 기능

체간과 고관절, 체중이동은 퇴행성 무릎관절염의 직접 원인으로 단정할 수 없습니다. 다만 평가에서 기능저하나 보상동작이 확인되면, 무릎 통증이 반복되는 체중부하 동작을 다시 훈련할 때 고려해야 합니다.

한쪽 다리로 체중을 옮길 때 IAP(복강 내 압력) 조절과 체간 안정성이 유지되는지 확인합니다. 체간 회전 보상이나 골반 회전이 나타난다면 무릎만 따로 보지 않고 체중이동 전체를 다시 평가합니다.

고관절 관절중심화(hip joint centration)가 유지되는지, 체중부하 중 대퇴골 내회전과 동적 외반(dynamic valgus)이 나타나는지도 봅니다. 동적 외반만으로 무릎의 안쪽 또는 바깥쪽 구획에 부하가 집중됐다고 판단하지는 않습니다. 하지의 내반·외반 정렬, 보행, 발의 지지 양상을 함께 확인해야 합니다.

통증이 있는 다리의 입각기(stance phase, 보행 중 한쪽 발로 체중을 지지하는 구간)가 짧아졌는지도 중요합니다. 통증 회피로 체중부하 시간이 달라지면 반대쪽 다리와 체간에서 보상동작이 나타날 수 있습니다. 보상의 방향과 정도는 환자마다 다르므로 실제 보행에서 확인합니다.

시술 후에는 자가운동과 기능재활운동을 함께 계획합니다

관절강 내 코르티코스테로이드 주사를 시행했다면 통증이 줄어든 시기에 기준동작을 다시 확인합니다. 시술은 통증을 조절하는 치료이고, 운동은 체중부하 기능을 다시 훈련하는 치료입니다.

자가운동(self exercise)은 교육받은 운동을 일상에서 이어가며 활동량을 조절하는 관리입니다. 기능재활운동(functional rehabilitation exercise)은 치료사가 관절 정렬, 체중이동, 보상동작을 평가하고 필요한 부하를 적용하는 치료입니다.

두 운동은 서로 대체하지 않습니다. 자가운동으로 운동 빈도와 활동 수준을 유지하고, 기능재활운동에서는 환자가 스스로 확인하기 어려운 동작의 질과 부하를 조절합니다.

자가운동에서는 운동량과 다음 날 반응을 기록합니다

자가운동은 교육받은 관절가동범위 운동, 무릎과 고관절 운동, 보행을 가능한 범위에서 이어갑니다. 과체중이나 비만이 동반된 경우에는 체중 관리도 무릎 관절의 부하를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

운동 당일의 통증만 보지 않습니다. 운동 후 관절부종이 늘었는지, 다음 날 통증이 이전 수준으로 돌아왔는지, 보행 거리와 계단 기능이 달라졌는지를 기록합니다.

통증이 줄었다고 운동 범위, 반복 횟수와 운동 빈도를 한꺼번에 늘리면 무릎 관절의 부하가 갑자기 커질 수 있습니다. 한 번에 한 가지 변수만 조절하는 편이 좋습니다.

기능재활운동은 평가 결과에 맞춰 구성합니다

기능재활운동에서는 시술 전후의 보행, 계단, Sit to Stand와 스쿼트를 비교합니다. 대퇴사두근 근력뿐 아니라 local core setting, IAP 조절, 고관절 관절중심화, 하지 내회전 붕괴, Hip Dominant와 Knee Dominant 보상 패턴을 확인합니다.

CareFlow 하지 운동 프로토콜은 퇴행성 무릎관절염이라는 진단명에 특정 운동을 바로 연결하지 않습니다. 기능평가에서 확인된 불안정 부위와 보상 패턴에 따라 필요한 운동을 선택합니다.

환자가 직접 움직이고 치료사는 운동 방향, 관절 정렬과 부하를 가이드하는 능동 보조(active assist) 방식으로 진행할 수 있습니다. 장골근 활성화(iliacus activation)에서 하지 내회전 붕괴가 나타나면 먼저 부하를 낮춰 다시 확인합니다. 가장 낮은 부하에서도 같은 보상이 지속되면 Deep Six(심부외회전안정근 활성화)를 적용한 뒤 장골근 활성화를 재평가합니다.

이후 Hip Dominant Squat, Knee Dominant Squat, Weight Shifting 가운데 필요한 운동을 선택합니다. 자세와 가동범위, 반복 횟수, 운동 순서는 환자의 기능평가 결과에 맞춰 개인 최적화합니다.

구체적인 운동 자세와 단계별 실습은 치중진담 운동 영상을 참고해주시기 바랍니다.

주사 횟수보다 시술 후 달라진 동작을 기록합니다

시술 후에는 통증이 얼마나 줄었는지만 확인하지 않습니다.

계단을 내려갈 때의 통증, 의자에서 일어날 때의 체중이동, 보행 거리, 관절부종, 운동 다음 날의 반응을 함께 기록합니다. 다음 진료에서는 이 기록을 보고 시술 반응과 기능 변화를 나눠 평가합니다.

시술 효과가 짧았거나 일상 기능이 달라지지 않았다면 같은 시술을 일정에 맞춰 반복하지 않습니다. 진단과 주사 적응증, 약물, 운동 부하를 다시 검토합니다.